До Білозерського районного суду Херсонської області
75000, Херсонська обл., смт Білозерка
вул. Д.Явориницького, 97
П.І.Б. особи, яка подає заяву
адреса, індекс, засоби зв’язку
справа №__________________
Прошу видати мені копію виконавчого листа у цивільній справі за позовом
____________________________________________________
(П.І.Б. позивача)
до__________________________________________________
(П.І.Б. відповідача)
про _________________________________________________
(суть позову)
Судове рішення від «___» _________ _______р.
Суддя, що розглядав справу __________
(П.І.Б)
«____» __________ 20___р. ___________
(підпис)

